ŽIADOSŤ O DOTÁCIU NA PODUJATIE PROGRAMU
 TERRA INCOGNITA

I. Žiadateľ
Názov organizácie (žiadateľa):

Sídlo organizácie:
Adresa:
Okres:
Kraj:	
Meno štatutárneho zástupcu organizácie:	
Typ organizácie (napr. občianske združenie, nadácia, obec, ...):
	
IČO:	
Názov a adresa banky:
Číslo účtu:	
Meno koordinátora projektu:	
Organizácia (nehodiace sa preškrtnite)
JE v zriaďovateľskej pôsobnosti Košického samosprávneho kraja
NIE JE v zriaďovateľskej pôsobnosti Košického samosprávneho kraja	
História organizácie (prehľad minulých aktivít a projektov):

	

II. Partnerstvo
Vyplňte v prípade, že do realizácie projektu sú zapojené partnerské organizácie.
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	

Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	

Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	
Názov a typ partnerskej organizácie:

Meno kontaktnej osoby:	Telefón:	

III. Podujatie
NÁZOV A TERMÍN KONANIA PODUJATIA:

	
Lokalizácia (miesto, kde budete podujatie realizovať) a jeho kapacita (koľko ľudí sa môže na pripravovanej aktivite zúčastniť):

Max. 10 riadkov	
Opis podujatia, ktoré chcete organizovať s finančnou pomocou programu Terra Incognita (časový harmonogram a scénosled podujatia pridať v prílohe):

Max. 10 riadkov	
Ciele – čo chcete dosiahnuť realizáciou podujatia:

Max. 10 riadkov	
Cieľová skupina – pre akú skupinu ľudí je podujatie určené:

Max. 10 riadkov	
Dohodnutá zľavnená turistická ponuka v čase konania podujatia:

Max. 10 riadkov	
Dlhodobá turistická ponuka založená na partnerstve so žiadateľom – aktuálne fungujúca (partner – predmet partnerstva – rok vzniku; napr. Divadlo – zvýhodnené vstupné – 2013 alebo Penzión Klub – zľavy na služby – 2014):

Max. 10 riadkov	
Časový plán prípravy a realizácie podujatia:

Max. 10 riadkov	
Spolupráca – úlohy partnerov (v prípade, že sa do realizácie zapájajú aj partnerské organizácie):

Max. 10 riadkov	
Spôsoby informovania o podujatí v tlači, televízii, na webe atď.:

Max. 5 riadkov	
Spôsoby prezentácie značky programu Terra Incognita:

Max. 10 riadkov	

Prehlasujem, že všetky uvedené informácie sú pravdivé.

.....................................................	.....................................................	
Dátum	Podpis štatutárneho zástupcu	

Povinné prílohy:	
•	Rozpočet projektu
•	Doklad preukazujúci právnu subjektivitu  žiadateľa 
•	Doklad o menovaní štatutárneho zástupcu
•	Prehlásenie o partnerstve
•	Čestné vyhlásenie žiadateľa o tom,:
že voči nemu nie je vedený výkon rozhodnutia,
nemá nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenie a príspevky na starobné dôchodkové sporenie,
nemá daňové nedoplatky, 
neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania,
na Žiadateľa  nie je  vyhlásený konkurz,
nie je v likvidácii, ani nebolo proti nemu zastavené konkurzné konanie  pre nedostatok majetku alebo zrušený konkurz pre nedostatok majetku
nie je v nútenej správe
•	Scénosled a časový harmonogram podujatia
•	Krátkodobá zľavnená turistická ponuka počas konania podujatia
•	Prehlásenie o spolufinancovaní projektu
•	Doklad preukazujúci finančné zdroje na spolufinancovanie
(doklad o zriadení účtu, bankový výpis)