V z o r     ž i a d o s t i 
o poskytnutie dotácie v súlade so Všeobecne záväzným nariadením Košického samosprávneho kraja č. 3/2006

Žiadateľ	Presná identifikácia žiadateľa o poskytnutie dotácie v súlade s výpisom z registra, sídlo, adresa s PSČ
	
Štatutárny zástupca žiadateľa	Titul, meno a priezvisko, funkcia	
Právna forma	(napr. spol. s r.o., a.s., nezisková organizácia, spolok, združenie, klub, občianske združenie, cirkev, obec, atď.)	
Výsledky predchádzajúcich projektov 	Stručne opíšte Vaše aktivity, na ktoré týmto projektom nadväzujete. Dokončené projekty a dosiahnuté výsledky. Ak ide napríklad o opakované podujatie, uveďte počet návštevníkov za ostatné roky, referencie, skúsenosti z predchádzajúcich ročníkov, inovácie a posun oproti minulému roku a pod.	
Právna subjektivita  	Áno (Pokiaľ sa jedná o organizačnú jednotku treba preukázať právnu subjektivitu stanovenú zriaďovateľskou listinou, štatútom, rozhodnutím najvyššieho orgánu, stanovami, atď.)	
IČO	Identifikačné číslo pridelené Štatistickým úradom SR
	
DIČ	Daňové identifikačné číslo pridelené príslušným Daňovým úradom. 
V prípade, že organizácia nemá číslo DIČ, uvedie - NEMÁME	
Názov projektu, úlohy, akcie		
Miesto realizácie	Uveďte presné miesto konania a okre
	
Predpokladaný začiatok realizácie		
Predpokladaný koniec realizácie		
Opis projektu	
Východisková situácia	Popíšte stav pred začatím projektu, identifikujte problémy, potreby a pod.	
Hlavný zámer/cieľ projektu	Popíšte, čo najkonkrétnejšie čo chcete dosiahnuť počas trvania projektu  a jeho realizáciou	
Aktivity	Uveďte aktivity, ktoré plánujete realizovať na dosiahnutie cieľa projektu
	
Cieľová skupina	Popíšte, kto bude využívať výsledky vášho projektu. Konkretizujte počty osôb, ak je to možné	
Riziká súvisiace 
s projektom	Popíšte nejasnosti a riziká, ktoré súvisia s projektom
	
Výsledky projektu	Popíšte, čo bude výsledkom Vášho projektu po jeho ukončení, opíšte merateľné výstupy a výsledky projektu, jeho dopady. Dôležité je zdôrazniť účel využitie prostriedkov	
Prínos pre región	Popíšte čo Váš projekt prinesie lokalite a celému regiónu. Uveďte kľúčovú pridanú hodnotu projektu	
Budúcnosť projektu a udržateľnosť aktivít	Popíšte Váš plán na budúce pokračovanie projektu. Popíšte k akým stratégiám prispeje realizácia projektu
	
Prezentácia projektu 	Popíšte publicitu projektu,  ako budete o svojom projekte informovať cieľovú skupinu a verejnosť
	
Prezentácia podpory KSK
pre projekt

	Popíšte spôsob ako budete informovať, že projekt podporil KSK	
Celková výška 
dotácie požadovanej 
od KSK 		
Celkový rozpočet projektu		
Položky rozpočtu projektu 

	Rozpočet projektu:
Názov aktivity projektu	
Názov položky	
Žiadané od KSK v €	
Žiadané od KSK v %	
Iné zdroje (vrátane vlastných)	

	

	

	

	

	

	

SPOLU	

	

	
Opatrenia na zabezpečenie efektívnosti a hospodárnosti
pri použití požadovanej dotácie a stratégia financovania projektu	Samostatný bankový účet, prieskum trhu, vyžiadanie cenových ponúk od dodávateľov a vyhodnotenie najefektívnejšej ponuky z hľadiska kvality, ceny a požadovaných kritérií, resp. iná forma verejného obstarávania 	
Spolupráca v rámci projektu	Ak je to relevantné, uveďte partnerov, spoluorganizátorov a pod.  Opíšte miesto a úlohy vašich partnerských organizácií v projekte
(nie je podmienkou)	
Iné	V prípade potreby uveďte nevyhnutné doplnenia
	
Telefonický kontakt		
E-mailová adresa 	
	
Dátum	
	
Meno, priezvisko, (vrátane kontaktu)  osoby zodpovednej za projekt, podpis		
Podpis štatutárneho zástupcu, pečiatka