Príloha č.1

Hlavička žiadateľa

Miesto, dátum .........................

Košický samosprávny kraj
Odbor školstva Úradu KSK
Námestie maratónu mieru č.1
042 66 Košice

Vec
Žiadosť o dotáciu na rozvoj športu 

1.	Názov žiadateľa		
2.	Sídlo žiadateľa
Adresa trvalého pobytu		
3.	Právna forma		
4.	IČO		
5.	Druh športového odvetvia		
6.	Názov fondu, z ktorého sa žiada dotácia		
7.	Bankové spojenie		
	Meno štatutárneho zástupcu		
8.	Kontaktná osoba (funkcia)		
9.	Kontakt 
(tel. č., fax., e-mail, webová stránka)		

Prehlásenie:
Týmto, ako štatutárny zástupca žiadateľa prehlasujem, že ku dňu podania žiadosti o dotáciu v rámci Koncepcie rozvoja športu KSK nie je na majetok žiadateľa vyhlásený konkurz, rovnako, že konkurz nebol zamietnutý pre nedostatok majetku. Žiadateľ nemá voči Košickému samosprávnemu kraju žiadne záväzky.

			
...............................................................................
Pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu   žiadateľa