ŽIADOSŤ O ÚČELOVÉ NAVÝŠENIE ROZPOČTU
Názov projektu		
Celkové výdavky		
Oprávnené výdavky		
Neoprávnené výdavky		
Požadovaná výška účelového navýšenia		
Percentuálny podiel účelového navýšenia na oprávnených výdavkoch		
Doba realizácie 		
Dátum doručenia žiadosti 
(vypĺňa Sprostredkovateľský orgán)		
Registračné číslo žiadosti 
(vypĺňa Sprostredkovateľský orgán)		

1.	Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa		
Adresa žiadateľa		
IČO		
Štatutárny zástupca 
(titul, meno a priezvisko)		
Kontaktná osoba pre projekt
(titul, meno a priezvisko)		
E-mail kontaktnej osoby		
Telefón kontaktnej osoby		

2.	Identifikácia partnera	
Názov partnera		
Adresa partnera		
Právna forma		
IČO		
Dátum vzniku partnera		
Štatutárny zástupca 
(titul, meno a priezvisko)		
E-mail štatutárneho zástupcu		
Telefón štatutárneho zástupcu		

3.	Opis projektu	
3.1. Miesto realizácie projektu		
3.2. Cieľ projektu	

	
3.3 Podrobný popis projektu	
3.3.1 Východisková situácia	

max. 15 riadkov	
3.3.2 Situácia po ukončení realizácie projektu	

max. 15 riadkov	
3.3.3 Cieľové skupiny projektu	

max. 10 riadkov	
3.4 Spôsob realizácie projektu - popis aktivít projektu	

max. 15 riadkov	
3.5 Skúsenosti žiadateľa s prípravou projektov	

max. 10 riadkov	
3.6 Udržateľnosť výsledkov projektu	

max. 10 riadkov	

4.	Čestné vyhlásenie a podpis	
Ako štatutárny zástupca žiadateľa týmto čestne vyhlasujem, že všetky uvedené informácie  sú pravdivé a potvrdzujem,  že všetky prílohy  k  tejto  žiadosti doložené v kópii sa zhodujú s originálom.

Titul, meno a priezvisko 
štatutárneho zástupcu žiadateľa:

Podpis štatutárneho zástupcu _________________________

V _________________dňa____________

5.	Zoznam príloh k žiadosti	
1.	Podrobný rozpočet projektu
2.	Vyhlásenie o partnerstve
3.	Jednoduchý situačný výkres respektíve stavebno-technický projekt (ak relevantné)
4.	Iné, voliteľné prílohy