Príloha FO 1

Košický samosprávny kraj
							Oddelenie zdravotníctva
							Nám. maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia – fyzická osoba (§ 13 zákona č.  578/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov)
 
Podpísaný(á) titul ................ meno a priezvisko  ......................................................................... narodený(á) .....................................................  rodné číslo .........................................................
trvale bytom .................................................................................................................................
štátne občianstvo ....................................................  IČO: ........................................................... 
registračné číslo a označenie komory .........................................................................................

týmto žiada
o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia:

a) ambulancie
c) stacionára
d) polikliniky
e) agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti
f) zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek
g) všeobecnej nemocnice
h) liečebne
b) zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti
i) hospicu
j) domu ošetrovateľskej starostlivosti
k) mobilného hospicu
*zakrúžkovať požadovaný druh zdravotníckeho zariadenia

špecializačný odbor: .....................................................................................................................
miesto prevádzkovania: ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

								....................................................
										podpis
Telefonický kontakt: ........................................
Email: ...............................................................
V ........................................ dňa .......................

Prílohy k žiadosti (uvedené na nasledujúcej strane)

K žiadosti o vydanie povolenia prikladám nasledovné doklady v úradne overenej fotokópii:
1.	Právoplatné rozhodnutie o vydaní licencie na výkon zdravotníckeho povolania
2.	Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, alebo zmluvu o nájme, zmluvu o podnájme alebo zmluvu o výpožičke priestorov, ak žiadateľ nie je ich vlastníkom
3.	Rozhodnutie príslušného úradu verejného zdravotníctva (hygiena) na uvedenie  priestorov do prevádzky
4.	Čestné vyhlásenie, že v období 2 rokov pred podaním žiadosti nebolo zrušené povolenie z dôvodov ustanovených v § 19 ods. 1 písm. c) a d) zákona č. 578/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov a že údaje uvedené v žiadosti a predložené listiny sú pravdivé
5.	Žiadosť o schválenie ordinačných hodín  (príloha FO 5, PO 5)