Príloha FO 2

							Košický samosprávny kraj
							Oddelenie zdravotníctva
							Nám. maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia z dôvodu zmeny – fyzická osoba (§ 17 zákona č. 578/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov)

Podpísaná(á)titul............... meno a priezvisko............................................................................ narodený(á) ..................................................... rodné číslo .......................................................... identifikátor zdravotníckeho zariadenia .......................................................................................
trvale bytom .................................................................................................................................
štátne občianstvo.........................................IČO: .........................................................................
Pôvodné povolenie č. ................................. v odbore: .................................................................
registračné číslo a označenie komory .........................................................................................

týmto žiada
o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia z dôvodu zmeny:

a)	miesta prevádzkovania:                        
			pôvodné .........................................................................................
požadovaná zmena ........................................................................
b)  odborného zamerania:
			pôvodné .........................................................................................
požadovaná zmena ........................................................................

*zakrúžkovať požadovanú zmenu

								.....................................................
										podpis
Telefonický kontakt: ........................................
Email: ...............................................................
V ........................................ dňa .......................

Prílohy k žiadosti (uvedené na nasledujúcej strane)

K žiadosti o vydanie povolenia prikladám nasledovné doklady v úradne overenej fotokópii:
k bodu a) 	
1.	 Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, alebo zmluvu o nájme, zmluvu o podnájme alebo zmluvu o výpožičke priestorov, ak žiadateľ nie je ich vlastníkom
2.	 Rozhodnutie príslušného úradu verejného zdravotníctva (hygiena) na uvedenie  priestorov do prevádzky

k bodu b)
1.	 Právoplatné rozhodnutie o vydaní licencie na výkon zdravotníckeho povolania

k bodu a) a b)

      1.     Čestné vyhlásenie, že sa nezmenili ostatné údaje, na ktorých základe sa vydalo pôvodné povolenie