Príloha  FO 3

							Košický samosprávny kraj
							Oddelenie zdravotníctva
							Nám. Maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec: Oznámenie o zmene údajov uvedených v povolení – fyzická osoba (§ 16  zákona 
 č. 578/2004 Z.z.)

Podpísaná(á)titul............... meno a priezvisko............................................................................ narodený(á) ........................................................ rodné číslo ....................................................... identifikátor zdravotníckeho zariadenia .......................................................................................
trvale bytom .................................................................................................................................
štátne občianstvo.........................................IČO: .........................................................................

týmto oznamujem 
zmenu nasledovných údajov v povolení:

a)	 zmena mena  a priezviska 
b)	 zmena trvalého pobytu alebo prechodného pobytu
c)	doplnenie identifikačného čísla, ak bolo pridelené až po vydaní povolenia
*zakrúžkovať požadovanú zmenu

takto:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................                        

								.......................................................
   									          podpis

Telefonický kontakt: ........................................
Email: ...............................................................
V ........................................ dňa .......................

Prílohy k žiadosti (uvedené na nasledujúcej strane)

K oznámeniu o zmene prikladám nasledovné doklady v úradne overenej fotokópii:
k bodu a) 	Doklad o zmene mena a priezviska
k bodu b)	Doklad o trvalom pobyte alebo prechodnom pobyte
k bodu c)             Doklad o pridelení identifikačného čísla