Príloha FO 5, PO 5 

							Košický samosprávny kraj
							Oddelenie zdravotníctva
							Námestie  Maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec
Žiadosť o schválenie ordinačných hodín

Žiadateľ (držiteľ povolenia): ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
štatutárny orgán (u právnickej osoby) ............................................................................................

žiadam o schválenie ordinačných hodín:

ambulancia v odbore ....................................................................................................................
miesto prevádzkovania .................................................................................................................

Návrh ordinačných hodín:		                           
                           pondelok  ......................................................
                           utorok ...........................................................
                           streda ............................................................
                           štvrtok ...........................................................
                           piatok ............................................................

V prípade kratšieho rozsahu ordinačných hodín uviesť dôvod a doložiť potvrdzujúce doklady :

....................................................................................................................................................... 

						        .............................................
						   	             podpis

Telefonický kontakt: ..........................................
E-mail: ..............................................................
V ........................................ dňa .......................