Príloha FO 6, PO 6 

							Košický samosprávny kraj
							Oddelenie zdravotníctva
							Námestie  Maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec
Žiadosť o schválenie doplnkových ordinačných hodín

Žiadateľ (držiteľ povolenia): ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
štatutárny orgán (u právnickej osoby) ............................................................................................

žiadam o schválenie doplnkových ordinačných hodín:

ambulancia v odbore ....................................................................................................................
miesto prevádzkovania .................................................................................................................

                        Ordinačné hodiny (už schválené)              Doplnkové ordinačné hodiny	                           
 
pondelok   ............................................................       .............................................................
 utorok       .............................................................       ............................................................
 streda        ............................................................        ............................................................
 štvrtok       ............................................................       ............................................................
 piatok        ............................................................        ...........................................................

V prípade kratšieho rozsahu ordinačných hodín uviesť dôvod a doložiť potvrdzujúce doklady :

....................................................................................................................................................... 

						        .............................................
						   	             podpis

Telefonický kontakt: ..........................................
E-mail: ..............................................................
V ........................................ dňa .......................