Príloha FO 4, PO 4

							Košický samosprávny kraj
							Oddelenie zdravotníctva
							Nám. Maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec: Žiadosť o zrušenie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia -(fyzická aj právnická osoba) v zmysle § 19 ods. 1 písm. a) zákona č.  578/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov

Žiadateľ (držiteľ povolenia): ........................................................................................................
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týmto žiada
o zrušenie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia

č. ...................................................................................................................................................
miesto prevádzkovania a odbor  ...................................................................................................
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z dôvodu........................................................................................................................................
ku dňu ...........................................................................................................................................
identifikátor zdravotníckeho zariadenia .......................................................................................

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										      podpis

Telefonický kontakt: ........................................
Email: ...............................................................
V ........................................ dňa .......................