ODSTÚPENIE
od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
podľa § 12 ods. 9 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Dolu podpísaný/á
meno a priezvisko:	..................................................................................................................................
rodné číslo:	..................................................................................................................................
bytom:	..................................................................................................................................
v súlade s § 12 ods. 9 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov týmto odstupujem od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzavretej s poskytovateľom:
meno a priezvisko:	..................................................................................................................................
adresa:	..................................................................................................................................

V ....................................., dňa ............................

	.....................................	
	podpis